何でこんな事がおきたのか

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歯の3023

アメリカワシントンで

痛ましい事故が起きました

着陸しようとした旅客機と

米軍のヘリコプターが

空中で激突した

生存者はいないもよう

なんなん？

空中で激突するなんて

考えられんじゃろ

どうしてこんな事が起こるんかね？

ヘリコプターは自在に動けるはずよ

目視できんかったんかね

今朝のニュースを聞くと

管制官にも問題があったみたいね

本来は旅客機とヘリコプターと

２人の管制官がコントロールする

システムになっているが

事故の時は１人で対応してたらしいわ

これはシステムエラーよね

ハインリッヒの法則じゃ

「ハインリッヒの法則」とは、労働災害の分野でよく知られている、事故の発生についての経験則。1件の重大事故の背後には、重大事故に至らなかった29件の軽微な事故が隠れており、さらにその背後には事故寸前だった300件の異常、いわゆるヒヤリハット（ヒヤリとしたりハッとしたりする危険な状態）が隠れているというもの。「1：29：300の法則」とも呼ばれます。

医療でも

システムエラーが起きることがあるから

とにかくヒヤリハットの報告と

エラーが起きたときに

直ぐに対応する事の大事さを

繰り返しスタッフに伝えてます

日々意識して診療してます

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